Reclamos y apelaciones

Como miembro de Passport by Molina Healthcare (Passport) si tiene un problema con su atención médica o nuestros servicios, tiene el derecho de presentar una queja (reclamo) o una apelación. Algunos ejemplos son:  

• La atención que recibe de un proveedor.
• El tiempo que le toma conseguir una cita o ser visto por un proveedor.
• Los proveedores que puede elegir para su atención.
   

Se puede presentar una apelación cuando no está de acuerdo con la decisión de Passport de: 
 

• Interrumpir, cambiar, suspender, reducir o rechazar un servicio.
• Rechazar el pago por servicios provistos.
   

¿Qué pasa si tengo una queja?

Si tiene un problema con algún servicio de Passport, queremos ayudar a resolverlo. Puede llamar gratis a alguno de los siguientes números para solicitar ayuda:

Llame gratis a Passport al 833-644-1621

De lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 6:00 p. m. Los usuarios de TTY pueden llamar al 711.

También puede enviarnos su problema o queja por escrito por correo o registrándose en My Molina en www.passporthealthplan.com/marketplace

Passport by Molina Health Care                                 

Appeals & Grievances

Molina Healthcare, Inc.

PO Box 36030

Louisville, KY 40229

Passport reconoce que los miembros no siempre pueden estar satisfechos con la atención y los servicios provistos por nuestros médicos, hospitales y demás proveedores contratados. Queremos conocer sus problemas y reclamos. Puede presentar una queja (conocida también como reclamo) en persona, por escrito o por teléfono, según se describe arriba.
 

Le enviaremos una carta en la que confirmaremos el recibo de su queja en un plazo de cinco (5) días calendario y luego emitiremos una respuesta formal en un plazo de treinta (30) días calendario a partir de la fecha de su primer contacto con nosotros. 

Un miembro, o la persona que este designe, podrá solicitar una apelación para miembros de manera verbal en persona, por teléfono, fax, correo electrónico o correo común, dentro del plazo de ciento ochenta (180) días calendario, contados a partir de que el miembro reciba el Aviso de acción (Notice of Action, NOA). Debe hacer un seguimiento de su apelación oral o queja con una solicitud por escrito; de lo contrario, no podremos procesar su solicitud.

Le enviaremos una carta en la que confirmaremos el recibo de su apelación en un plazo de cinco (5) días calendario. Le daremos una respuesta a su apelación y queja en un plazo de treinta (30) días calendario.

Revisión acelerada de Passport

Si su queja implica una amenaza grave e inminente a su salud, Passport revisará rápidamente su queja. Algunos ejemplos de amenazas graves e inminentes son, entre otros, un dolor agudo o la posible pérdida de la vida, de una extremidad o de una función corporal principal. Se le informará de inmediato de su derecho de comunicarse con el Departamento de Seguros. Passport emitirá una respuesta formal en un plazo no mayor a 24 horas desde su contacto inicial con nosotros. También puede comunicarse con el Departamento de Seguros de inmediato y no es necesario que complete el proceso de quejas de Passport.
 

Departamento de Seguros

El Departamento de Seguros de Kentucky es responsable de regular los planes de servicios de atención médica. Si tiene una queja contra su plan de salud, primero debe llamar gratis a su plan médico al 833-644-1621 y utilizar el proceso de quejas de su plan de salud antes de comunicarse con el departamento. La utilización del procedimiento de quejas no le quita ningún derecho legal o recurso que pueda estar disponible para usted. Si necesita ayuda con una queja que implique una emergencia, una queja que no ha sido resuelta en forma satisfactoria por su plan de salud, o una queja que ha permanecido sin resolver durante más de treinta (30) días, puede llamar al departamento para solicitar asistencia. Es posible que sea elegible para una revisión médica independiente (Independent Medical Review, IMR). Si es elegible para una IMR, el proceso de IMR le proporcionará una revisión imparcial de las decisiones médicas tomadas por su plan de salud relacionadas con la necesidad médica de un servicio o tratamiento propuesto, las decisiones de cobertura para los tratamientos que sean experimentales o que estén en fase de investigación y los pagos por servicios médicos de emergencia o urgencia. El departamento también tiene el número de teléfono gratuito, (800) 595-6053, y una línea TTD gratuita ((800) 648-6057) para las personas con dificultades de audición o los sordos. El sitio web de Internet del departamento en

http://insurance.ky.gov/Home.aspx?Div_ID=4 tiene formularios de quejas, formularios de solicitudes de IMR e instrucciones por Internet.

Revisión médica independiente

Puede solicitar una revisión médica independiente ("IMR") de un servicio de atención médica en disputa al Departamento de Seguros si cree que Passport o alguno de sus proveedores participantes le ha negado, modificado o postergado servicios de atención médica de manera incorrecta. Un “servicio de atención médica en disputa” es cualquier servicio de atención médica elegible para cobertura y pago (también llamados “servicios cubiertos”) que haya sido negado, modificado o postergado por Passport o alguno de sus proveedores participantes, en forma total o parcial, debido a que el servicio no es necesario desde un punto de vista médico.

El proceso de IMR es adicional a cualquier otro procedimiento o reparación que pueda estar a su disposición. Es posible que tenga que pagar una solicitud de $25 o cargos de procesamiento por una IMR. Usted tiene el derecho de entregar información para respaldar la solicitud de una IMR. Passport le entregará un formulario de solicitud de IMR con la carta de resolución que niega, modifica o posterga los servicios de atención médica. La decisión de no participar en el proceso de IMR puede hacer que usted pierda los derechos legales de emprender una acción legal en contra de Passport en relación con el servicio de atención médica en disputa.
 

Elegibilidad para una IMR: Passport by Molina Healthcare revisará su solicitud de una IMR

1.   Ha ocurrido una de las dos cosas siguientes:
R.  Su proveedor ha recomendado un servicio de atención médica como necesario desde un punto de vista médico, o
B.  Ha recibido servicios de atención de urgencia o emergencia cuya necesidad desde un punto de vista médico fue determinada por un proveedor, o
C.  Ha sido visto por un proveedor participante para el diagnóstico o tratamiento de la afección médica para el cual solicita una revisión médica.

2.   El servicio de atención médica en disputa ha sido negado, modificado o postergado por Passport o alguno de sus proveedores participantes, en forma total o parcial, debido a que el servicio no es necesario desde un punto de vista médico: y
3.   Usted ha presentado una queja a Passport o a alguno de sus proveedores participantes y la decisión en disputa ha sido ratificada o la queja continúa sin resolver después de treinta (30) días calendario. No es necesario que espere una respuesta de Passport por más de treinta (30) días calendario.

Si su queja requiere una revisión expedita, puede presentarla inmediatamente al Departamento de Seguros. No es necesario que espere la respuesta de Passport durante más de 24 horas días.

Si su caso es elegible para una IMR, la disputa se enviará a un especialista médico, quien hará una determinación independiente de si o no la atención es necesaria desde un punto de vista médico. Recibirá una copia de la decisión tomada para su caso. Si la IMR determina que el servicio es necesario desde un punto de vista médico, Passport proporcionará el servicio de atención médica.

En casos que no sean urgentes, la organización encargada de la IMR que haya designado el Departamento de Seguros debe entregar su determinación en un plazo de treinta (30) días calendario desde el recibo de su solicitud y los documentos de respaldo. En los casos urgentes que impliquen una amenaza inminente y grave a su salud como, entre otros, un dolor agudo, la pérdida potencial de la vida, una extremidad o una función corporal principal, o el deterioro inmediato y grave de su salud, la organización encargada de la IMR debe entregar su determinación en un plazo de 72 horas.

Para obtener más información sobre el proceso de IMR, o para pedir un formulario de solicitud, llame gratis a Passport al (833) 644-1621. Si es sordo o tiene problemas de audición, llame gratis a nuestra línea TTY exclusiva al 711.